作者：鄭宇庭 眼科醫師
如果戴眼鏡的時候，鏡框歪了，導致鏡片不正，看東西的影像就會變得模糊不清。必須要把鏡框喬正，使鏡片與我們的眼睛是對齊的，這樣看東西才會最銳利。
近視雷射手術也是一樣。近視雷射手術基本上就是將眼鏡鏡片度數雕刻在你的眼角膜上面。因此也必須確保雷射手術的中心，就剛好是你看出去的視覺中心，才能達到最好的矯正效果。
近視雷射手術有可能會打偏嗎？萬一偏位了會怎樣？該如何預防或避免呢？讓我們來聊一聊這個主題。
雷射中心偏位
如果近視雷射治療的中心，沒有對準我們的視軸中心，就會造成手術後夜間眩光、高階像差、單眼疊影、視力模糊、視覺品質下降⋯⋯等不良影響。
做角膜地形圖檢查時，則可以發現雷射的中心偏離了視軸中心。角膜曲度一側較平、一側較陡。必要的時候，需要進行雷射二次修正，才能解決這個問題。
因為有這些不好的影響，在雷射手術過程中，需要盡可能避免雷視中心偏位的問題。
那麼，雷射中心點的位置在手術中又是如何被決定的呢？
這要來說一下人眼構造。物體的光線進入眼球、然後對焦在視網膜上的這段路徑，有一條假想線稱作「視軸」。這條路徑是連接物體與視覺中心的假想線。我們一般在戴眼鏡的時候，鏡片的中心就要通過我們的視軸，這樣看東西才會最清楚。
近視雷射手術也不例外。在最理想的情況下，雷射手術的中心必須要對準視軸。如果雷射中心與視軸中心有偏差，便會像眼鏡戴歪一樣，影響矯正效果。
但是，我們人的視軸，是一條虛擬的線。眼球結構上，唯一可以供辨認的結構只有虹膜、瞳孔、與角膜緣輪部。
人眼構造
這要來說一下人眼構造。物體的光線進入眼球、然後對焦在視網膜上的這段路徑，有一條假想線稱作「視軸」。這條路徑是連接物體與視覺中心的假想線。我們一般在戴眼鏡的時候，鏡片的中心就要通過我們的視軸，這樣看東西才會最清楚。
近視雷射手術也不例外。在最理想的情況下，雷射手術的中心必須要對準視軸。如果雷射中心與視軸中心有偏差，便會像眼鏡戴歪一樣，影響矯正效果。
但是，我們人的視軸，是一條虛擬的線。眼球結構上，唯一可以供辨認的結構只有虹膜、瞳孔、與角膜緣輪部。
這樣一來，到底雷射的中心位置是如何被決定的呢？
瞳孔中心、視軸偏角
傳統來說，近視雷射是以瞳孔中心作為雷射施打的中心。這件事情到現在仍有一定的地位：因為瞳孔目標明確、易於追蹤。視網膜接收到的光線，也都必須經過瞳孔，才能被我們看到。
但隨著研究逐漸進展，開始發現這種以瞳孔為中心的雷射方式有其侷限性。
由於眼球生理結構的關係，大多數人都有程度不一的「視軸偏角(angle kappa)」，代表視軸偏離瞳孔中心的程度。普遍來說，一般人的瞳孔中心並不會剛好就是視軸中心，只是偏離的程度有多有寡。
由於視軸偏角的存在，如果患者的視軸偏離瞳孔中心太多，而雷射又以瞳孔為中心來做施打的話，就會產生類似鏡片戴歪的效應，術後的效果就會打折扣。
目前大多數的研究都認為，最理想的雷射中心點位置，是每個人視軸的位置。
雖然最好能將雷射對準每位患者的視軸中心。但是，視軸是一條無形的線，缺乏可辨認的指標。這樣到底該如何找到它呢？目前主要有兩種方法。
第一種方法是在手術前測量好視軸偏角的程度，將視軸偏角的數據輸入機器，告訴機器視軸與瞳孔中心差距多遠，讓機器自己去改變雷射中心點的位置。
這種作法會遇到的問題是，瞳孔的大小及位置是會變化的。隨著環境亮度、情緒波動、周遭刺激、眼球調節......等，都會使得瞳孔大小及位置發生改變。瞳孔位置發生變化，視軸偏角當然也就會跟著變化了。
這種事前輸入視軸偏角數據進入機器的做法，沒有辦法針對手術時眾多因子的改變而進行代償。
第二種方法是在手術當下，請患者認真注視一個亮點，由醫師判斷「角膜反光點」的位置，並以此為視軸中心進行雷射。
「角膜反光點」的原理很簡單，如果請你認真看一個光點，我們的眼球上面自然會有這個光點的反射光。根據光線視直線前進的道理，眼球上角膜反光點的位置，就是你看物體的視線，也就是你目前視軸的位置。
視軸中心
雖然最好能將雷射對準每位患者的視軸中心。但是，視軸是一條無形的線，缺乏可辨認的指標。這樣到底該如何找到它呢？目前主要有兩種方法。
第一種方法是在手術前測量好視軸偏角的程度，將視軸偏角的數據輸入機器，告訴機器視軸與瞳孔中心差距多遠，讓機器自己去改變雷射中心點的位置。
這種作法會遇到的問題是，瞳孔的大小及位置是會變化的。隨著環境亮度、情緒波動、周遭刺激、眼球調節......等，都會使得瞳孔大小及位置發生改變。瞳孔位置發生變化，視軸偏角當然也就會跟著變化了。
這種事前輸入視軸偏角數據進入機器的做法，沒有辦法針對手術時眾多因子的改變而進行代償。
第二種方法是在手術當下，請患者認真注視一個亮點，由醫師判斷「角膜反光點」的位置，並以此為視軸中心進行雷射。
「角膜反光點」的原理很簡單，如果請你認真看一個光點，我們的眼球上面自然會有這個光點的反射光。根據光線視直線前進的道理，眼球上角膜反光點的位置，就是你看物體的視線，也就是你目前視軸的位置。
目前研究認為，如果患者配合得當，角膜反光點是最接近視軸的可辨認記號。
在2009年的一個研究追蹤了556隻做LASIK的眼睛，分析雷射中心對準瞳孔中心、或者對準角膜反光點，孰優孰劣。結果發現，以角膜反光點為中心的雷射手術後的準確性較高、較不易發生視力不良、且高階像差較少。『Okamoto, Shigeki et al. “Comparison of myopic LASIK centered on the coaxially sighted corneal light reflex or line of sight.” Journal of refractive surgery』
2015年另一篇研究，追蹤了101位SMILE患者，同樣發現，比起瞳孔中心，雷射中心離角膜反光點（而非瞳孔中心）越近，雷射術後的效果越好。『Liu, Manli et al. “Decentration of optical zone center and its impact on visual outcomes following SMILE.” Cornea』
隨著研究文獻逐漸發表出來，以視軸為中心的雷射，逐漸開始取代以瞳孔為中心的雷射方式。
接下來，我們來看在這些基礎上，LASIK、PRK、與SMILE，在處理雷射中心位置的時候，有什麼區別。
LASIK或PRK
LASIK或PRK都是準分子雷射，兩者的雷射中心對位方式，主要有以下三種。
第一種就是不理會視軸偏角，直接以瞳孔為中心打雷射。前面提到過，這種方式成效也不錯，但患者視軸偏角一旦太大，術後效果就容易打折扣。
第二種是在手術前測量好視軸偏角的程度，將視軸偏角的數據輸入機器，讓機器自己去改變雷射中心點的位置。
第三種則是由醫師在手術中判斷角膜反光點的位置，以此為視軸中心施打雷射。
前兩種應對方式都是透過機器自動判斷瞳孔的位置．然後施打雷射在瞳孔中心或術前輸入的相對位置。手術當中醫師只需要維持眼球的位置不要偏離太多即可，相對比較不要求醫師在手術當下的判斷。第三種方式則需仰賴醫師手工決定雷射中心對準的位置，醫師在手術當下的判斷變得非常重要。
究竟會採取哪一種應對方式，與準分子雷射機器型號、雷射模式、以及醫師習慣的不同，會有所不同。
確認好雷射中心的位置後，就會開始打雷射。由於準分子雷射不會接觸眼球，整個雷射過程中，患者必須專注盯著雷射中心亮點，以確保雷射的位置不會跑掉。
因為在雷射過程中，眼球多少都會有所晃動，患者也有可能失去注視光點的專注度。因此所有的準分子雷射都必須搭配眼球追蹤系統，追蹤眼球的即時位置。
SMIlE
由於SMILE雷射機器目前沒有自動對準瞳孔中心的功能，雷射中心位置都必須由醫師在手術的當下進行人工定位。醫師可以自由將雷射中心對在瞳孔中心、也可以對在角膜反光點。
由於上述的研究結果顯示，比起對準在瞳孔中心，對準在角膜反光點上面可以取得更優異的術後效果。因此，目前絕大多數的SMILE手術都是以角膜反光點為中心來進行雷射。
另一方面來說，LASIK或PRK還有機會使用以瞳孔中心或事前輸入視軸偏角數據的方式，讓機器自己判斷雷射中心的位置。但SMILE則完全不行，只能依靠醫師在手術當下對雷射中心位置的判斷。所以說，相較於LASIK或PRK，目前SMILE對於醫師技術的要求是較高的。
因為飛秒雷射會將眼球以負壓固定住，因此不需要有眼球追蹤系統，雷射都能打在指定的位置。相對來說，手術中會比較擔心患者眼球亂動、掙脫了負壓固定環，導致雷射必須暫停。
近視雷射會打偏嗎？
近視雷射有可能打偏嗎？當然有可能。無論是準分子雷射，或是全飛秒雷射，都有可能會打偏。雖然發生的機率不高，但這是有可能會發生的風險。
比如手術中患者眼球晃動太厲害。比如說患者的視軸偏角很大，但雷射卻是以瞳孔為中心來做施打。比如事前輸入視軸偏角數據，但卻沒有考量到瞳孔的大小及位置是會變化的。又比如手術時患者卻沒有認真注視光點，或者因為怕光太亮而看偏了，導致視軸位置與角膜反光點位置被誤判，影響手術效果。
雷射的中心對位是一門很細膩的學問，必須仰賴患者配合、以及醫師的技術，來進行定位。這是近視雷射手術當中，非常重要的一個步驟。
如何避免雷射中心偏位？
如何才能在近視雷射手術中，確保雷射施打的中心不會偏位、達到最好的術後效果呢？這可以分成患者端與醫師端兩個面向來探討。
患者端的部分，盡量在每一次檢查時，都能夠配合指示進行檢查，以獲得最正確的檢查結果。在手術當中，要聽從醫師的指示，該注視亮點時，就要盡可能專心盯著亮點，該放鬆時就要放鬆，眼球不要亂動。
醫師端的部分，以下將分享一些可行的作法與心得。
在手術前，先用機器仔細檢測每一位患者的視軸偏角，並將此數據紀錄下來。如果視軸偏角過大，建議可以多測量幾次、或者使用不同的機器再次測量，取得平均值。切記視軸偏角會跟著瞳孔改變，它並恆定的。這樣比較不容易被極端值誤導。這是第一道關卡。
其次，如果有散光，在SMILE手術前，針對散光做定位記號。散光定位也有助於判斷視軸的中心位置。如果是LASIK/PRK手術且接受有使用含虹膜定位的雷射模式，此步驟可以忽略。這是第二道關卡。
第三，在手術時，同步確認角膜反光點的位置，是否與手術前檢查的視軸偏角位置吻合，並同時進行微調。這是第三道關卡。
第四，如果進行的是SMILE手術，在負壓吸環輕微接觸到眼球的時刻，還必須觀察負壓吸環的水印痕中心，是否與前面所判斷的視軸中心位置一致。這是第四道關卡。
經過這四道關卡下，雷射中心將會盡可能貼近我們的視軸中心、或者我們想要雷射的位置，降低雷射發生偏位的可能性。
另外，如果角膜厚度足夠，透過增加雷射光學區的範圍，也可以降低雷射偏位的不良影響、增加微小雷射偏位的容忍度。
近視雷射手術的中心對位是一件嚴謹的事情，需要醫病雙方互相配合。
以上跟大家分享關於雷射手術中心對位的細節層面問題。我滿注重雷射中心對位的步驟，因為它關乎手術成效的好壞。維持看診的過程輕鬆、緩和患者緊張的情緒，同時又能保有手術本身的細膩與周全，是一直以來的核心理念與目標。
