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2023年8月13日 星期日

RK鑽石刀術後的白內障人工水晶體該怎麼選?案例分享


作者:鄭宇庭醫師




「RK鑽石刀屈光矯正手術」英文全名是Radial Keratotomy,是早期的一種近視矯正手術。透過在角膜上畫放射狀的刀痕,來矯正近視。

過去接受過RK手術的患者,隨著年齡增長,老花眼及白內障的問題逐漸浮現。但他們在白內障手術術後恢復及人工水晶體的選擇上,容易遭遇許多困擾。例如眩光、度數誤差、度數變化......等。

RK患者的白內障手術為何如此特別?理想與現實的差距在哪?有什麼新形態的人工水晶體可以選擇?讓我們來深入地聊一聊。


RK鑽石刀屈光矯正手術





RK鑽石刀屈光矯正手術,是早期的一種近視矯正手術。使用鑽石刀在角膜上畫出放射狀的刀痕,一般來說是畫8刀。深度大約是角膜整層厚度的80~90%。如此來改變角膜的屈光力,進而矯正眼睛度數。

因為刀痕很深,而且整個角膜都受到影響,因此RK手術後的角膜較為脆弱且不穩定,較不耐外力撞擊,安全性較差。而且夜間眩光嚴重、度數容易浮動。在準分子及飛秒雷射出來以後,已經被近視雷射手術取代,現已不再施作RK手術。


RK角膜的早晚度數浮動


我們晚上閉眼睡覺,到了早上睡醒時,角膜通常會最水腫。這對一般人不會有影響,但是在RK的人身上,因為角膜結構較為脆弱,會造成角膜弧度早晚變化。早上眼睛傾向遠視眼(近視度數減少)。到了晚上角膜水腫消失後,則會傾向近視眼(近視度數增加)。

大約有6成患者會抱怨日夜度數變化影響到日常生活。根據研究統計,晚上會比早上更近視36度,標準差為58度。兩個標準差的範圍為「遠視80度~近視152度」。這個標準差很大,顯示出極大的個體差異性。




這種RK日夜的角膜弧度變化,造成了一整天下來眼睛度數在發生變化,也同時影響到人工水晶體的度數選擇。

若想要接受白內障手術,建議可以在醫療院所,分多日、進行多次的檢查測量,並且檢查的時間要分散在早上、下午、晚上,這樣醫師及患者都可以對於眼球角膜弧度的變化更加了解,以此來選擇最合適的人工水晶體度數。

檢查的部分,眼球光學測量以及角膜地形圖檢查,都是很重要的檢查項目之一。


選擇「最不會遠視」的人工水晶體度數


RK患者角膜弧度(眼睛度數)的生理性浮動日夜變化。在應對上,建議在白內障手術時,調整眼睛度數,選擇「最不會遠視」的人工水晶體度數。

這是因為近視眼可以緩解老花症狀,讓你可以看近。遠視眼則對日常生活完全沒幫助。





選擇「術後最不會遠視」的那個度數來當作目標值。讓開完刀後,白天起床是正視眼、晚上隨著角膜弧度變化,逐漸變成近視眼。這樣你可享受到輕微近視眼的紅利。

如果很排斥近視眼的患者,也可以選擇白天起床是遠視眼、晚上隨著角膜弧度變化,逐漸變成正視眼。優點是因為晚上會是正視眼,所以夜間駕駛看遠方的時候不需要配戴眼鏡輔助。但白天的遠視眼對日常生活沒有幫助,十分可惜。

這部分,手術前的諮詢及溝通扮演很重要的角色。患者必須要知道自己的眼球度數會早晚變化,了解用眼需求,才不會造成術後效果與期待有所落差。


安全牌選擇單焦點


人工水晶體分成很多種類,對於RK患者來說,選擇哪一種才好呢?

以眼科醫師的普遍共識來說,最安全的選項是單焦點人工水晶體。單焦點的光學設計單純,夜間眩光現象少,可以提供銳利的影像品質。如果對自己眼睛有任何擔心的部分,單焦人工水晶體點是安全的選項。

單焦點人工水晶體的缺點則是術後生活較不方便,須配戴較重的老花眼鏡度數。

儘管植入單焦點人工水晶體,你仍然可以透過留近視度數的方式,來降低老花眼鏡度數。留的近視度數越多,看近越清楚,看遠則會較模糊。

單焦點人工水晶體最差的狀況是「戴老花眼鏡生活不方便」而已。不會有適應不良、眩光嚴重、影像品質下降...等困擾。


非繞射人工水晶體提供更優化的選項


如果不想使用單焦點,想透過人工水晶體處理老花眼,有沒有其他選擇呢?

老花矯正人工水晶體,分成繞射型與非繞射型,兩種。

由於RK本身會造成角膜產生許多高階像差,因此患者夜間視力通常較差。如果選擇繞射型的老花矯正人工水晶體,萬一眩光加上眩光,容易超過一般人可以忍受的程度。

如果真的很想透過人工水晶體處理老花眼,可以考慮選擇「非繞射」設計的人工水晶體,夜間眩光的情形會比較繞射型的少很多。

尤其是新一代研發上市出來的非繞射人工水晶體們,為RK白內障手術的人工水晶體,提供更多更客製化的選項。

新一代研發的人工水晶體圍繞球面像差來設計,我們可以在手術前測量患者的角膜高階像差,然後根據角膜球面像差的情況,選擇相對應合適的人工水晶體,予以抵銷代償,讓手術後全眼的高階像差落在較甜蜜的區間,以提升視覺品質或帶來景深效果。

這是更為優化且客製化的選項。

以下我們來看案例分享。


RK白內障手術實際案例分享


這是一位60歲的患者,在多年前接受過RK鑽石刀屈光手術,現在則因為白內障的情形造成視力模糊,需要接受白內障手術來改善視力。

我們在手術前為他進行了多日、多次、多時段的角膜檢查,了解完整的角膜變化,為人工水晶體度數計算鋪上基石,提升術後度數落點的精準度。

透過高階儀器分析,我們發現他的角膜有很高的正球面像差。一般人的角膜球面像差大約是+0.27,而球面像差如果超過+0.6則會顯著降低視覺品質。這個案例的角膜球面像差高達+1.066,這會對視力造成不良影響。




在人工水晶體的選擇上,我們選擇帶有負球面像差的非繞射人工水晶體。用它來抵消患者角膜過多的正球面像差,非常適合。非繞射的光學設計,也大幅度降低夜間眩光的可能性。

需要注意的是,在此案例中,我們必須避免使用正球面像差設計的人工水晶體。因為這樣會提油救火,惡化眼睛的高階像差情況,影響術後視力。術前的高階儀器檢查,很重要。

手術後,患者遠距離視力1.0、近距離視力J5。日常生活看遠看近都不需要戴眼鏡,只有手機小字或閱讀時才需要拿老花眼鏡來戴。夜間眩光的情形也不嚴重。術後非常滿意。

術後高滿意度,針對球面像差的妥善處理,扮演非常重要的角色。功不可沒。




值得注意的是,此案例中我們並非全數消除球差,反而是利用適當(但不能太多)甜蜜區間的球面像差,帶出景深效果,降低老花眼鏡度數。所以他的近距離視力才會這麼好。如果球面像差全數歸零,近距離視力可就不佳了。

最後,RK患者的白內障手術,製作傷口時需要注意,盡量靠近角膜邊緣、且不能與鑽石刀痕相交,否則該處的角膜容易太脆弱,甚至可能會引出散光。減少手術對角膜造成的改變,才能夠讓術前的計算完美實現,成為術後的實際效果。


結語


現在人工水晶體的光學發展日新月異,我們對於高階像差的了解也越來越深入。透過事前測量、術中植入相對應人工水晶體來「調控」整個眼球的「總高階像差」,為患者帶來更好的視覺體驗,已經不是天方夜譚。

而將這套檢查及人工水晶體挑選系統,應用在RK患者的白內障手術上,是未來的趨勢,也會為他們,結出美麗的果實。